Enfermedad descompresiva: cuando el ordenador dice que todo ha ido bien

Hay una escena que cualquier buceador puede imaginar. Terminas una inmersión absolutamente normal, sales con gas de sobra, el ordenador no ha entrado en descompresión, has realizado un ascenso tranquilo y has añadido tres o cinco minutos de parada de seguridad. Estás en la barca quitándote el traje cuando notas que una mano hormiguea. O te duele un hombro. O, simplemente, te encuentras extrañamente cansado. Lo primero que probablemente pensarás es que has cargado mal la botella, que el traje te comprimía un nervio o que estás agotado por la corriente. Lo último que se te pasa por la cabeza es una enfermedad descompresiva. «No puede ser, si he hecho todo bien». Y, sin embargo, puede serlo.

Esta es probablemente una de las ideas más importantes que deberíamos cambiar cuando hablamos de enfermedad descompresiva (ED): no es un castigo reservado al buceador que se ha saltado una parada ni una complicación exclusiva del buceo técnico. Evidentemente, cuanto mayor es la exposición —más profundidad, más tiempo, ascensos inadecuados o descompresiones omitidas— mayor puede ser el riesgo, pero la medicina del buceo reconoce que una ED puede aparecer incluso después de perfiles realizados dentro de los límites de un ordenador. DAN lo expresa de forma bastante clara: prácticamente cualquier perfil de buceo puede producir una enfermedad descompresiva dependiendo de la combinación de factores implicados, conocidos y desconocidos.

La enfermedad descompresiva es bastante más complicada que «unas burbujas de nitrógeno»

La explicación que casi todos aprendemos inicialmente es correcta, pero incompleta. Al respirar gas comprimido a profundidad aumenta la presión parcial del nitrógeno —o de otros gases inertes si utilizamos otras mezclas— y una mayor cantidad de ese gas se disuelve progresivamente en nuestros tejidos. Durante el ascenso disminuye la presión ambiental y ese gas debe abandonar los tejidos, regresar a la sangre y terminar siendo eliminado por los pulmones. Si los tejidos quedan suficientemente sobresaturados pueden aparecer burbujas. Hasta aquí, lo conocido. Lo interesante viene después.

Formar burbujas después de bucear no significa necesariamente tener una enfermedad descompresiva. Podemos tener pequeñas burbujas circulando por nuestra sangre y encontrarnos perfectamente. Se conocen como embolias gaseosas venosas o VGE y pueden detectarse mediante ecografía Doppler. En un estudio clásico de buceo recreativo, el 36,3 % de las inmersiones monitorizadas produjo grados elevados de burbujas detectables y, aun así, ninguno de aquellos buceadores desarrolló síntomas de ED. Es decir, nuestros pulmones y nuestro sistema circulatorio manejan habitualmente una cierta cantidad de gas después de bucear.

Esto cambia bastante la imagen tradicional. La ED no consiste simplemente en que «aparezca una burbuja». La presencia de burbujas es más bien una medida del estrés descompresivo que ha sufrido el organismo. A partir de cierto punto, algunas pueden obstruir pequeños vasos sanguíneos, deformar tejidos o interactuar con las paredes de los vasos. Además, hoy sabemos que pueden desencadenar una cascada biológica mucho más compleja: alteración del endotelio —la capa interna de nuestros vasos sanguíneos—, activación de leucocitos y plaquetas, inflamación, cambios en la coagulación y alteraciones de la microcirculación. Dicho de una manera sencilla: una burbuja puede iniciar el problema, pero parte de la lesión posterior puede proceder de la propia respuesta del organismo frente a ella. Por eso algunos especialistas describen las burbujas como la puerta de entrada a la enfermedad, no como toda la enfermedad.

Y esto explica también por qué la cámara hiperbárica no sirve simplemente para «aplastar burbujas», como solemos decir. Volver a aumentar la presión reduce su volumen, pero respirar oxígeno a alta presión también aumenta enormemente el aporte de oxígeno a tejidos comprometidos y crea un gradiente que favorece la eliminación del gas inerte. Además, el tratamiento hiperbárico actúa sobre algunos de esos procesos inflamatorios y microcirculatorios que acompañan a la lesión.

Dos buceadores hacen la misma inmersión. Uno tiene ED y el otro no

Esta es una de las preguntas más interesantes: ¿por qué? Porque nuestros ordenadores no calculan lo que realmente está ocurriendo dentro de nuestro cuerpo. Calculan un modelo matemático de lo que estiman que está ocurriendo.

El ordenador conoce profundidad, tiempo, gas respirado y velocidad de ascenso. A partir de esos datos simula diferentes compartimentos teóricos que absorben y eliminan gas a distintas velocidades. Pero no está analizando nuestra sangre ni midiendo las burbujas que llevamos dentro. Tampoco conoce con precisión nuestra circulación, nuestra temperatura corporal, cuánto esfuerzo hemos realizado, nuestro nivel de CO₂, nuestras particularidades anatómicas ni nuestra susceptibilidad individual. DAN recuerda que incluso dos ordenadores diferentes pueden utilizar algoritmos distintos y producir recomendaciones diferentes ante exactamente el mismo perfil.

Por eso existe un error conceptual cuando vemos en la pantalla «NDL 10 minutos» y pensamos que tenemos diez minutos de seguridad. No es exactamente eso. Significa que, según ese algoritmo y sus parámetros, todavía disponemos de diez minutos antes de que el modelo comience a exigir paradas obligatorias. La frontera entre “sin deco” y “con deco” no es una frontera biológica entre seguro y peligroso. El riesgo existe a ambos lados y aumenta progresivamente con la exposición.

Hay otro detalle poco conocido: nuestro propio riesgo puede cambiar durante una misma inmersión dependiendo de lo que hagamos. Un esfuerzo intenso durante el descenso y el fondo aumenta la circulación y puede favorecer una mayor absorción de gas inerte. Sin embargo, un esfuerzo intenso durante la última parte del ascenso o inmediatamente después de salir puede favorecer la formación de burbujas. Esto significa que una inmersión tranquila a 25 metros y otra a la misma profundidad y durante el mismo tiempo, pero luchando durante cuarenta minutos contra una corriente, no son necesariamente equivalentes desde el punto de vista fisiológico aunque el ordenador las considere prácticamente idénticas.

La temperatura también tiene un comportamiento curioso. Estar muy caliente durante la fase profunda favorece la circulación periférica y, con ella, la absorción de gas. En cambio, estar frío durante el ascenso dificulta su eliminación. Por eso, desde el punto de vista puramente descompresivo, el patrón menos favorable sería estar muy caliente mientras cargamos nitrógeno y terminar enfriándonos precisamente cuando necesitamos eliminarlo. Incluso algo tan cotidiano como meterse inmediatamente después de una inmersión exigente bajo una ducha extremadamente caliente o en un jacuzzi puede aumentar temporalmente el estrés descompresivo de tejidos periféricos todavía cargados de gas.

Y aquí aparece uno de esos mitos que merece ser matizado: la hidratación importa, pero probablemente hemos exagerado su papel en la ED. Estar correctamente hidratado es sensato y beneficioso para la salud, pero DAN señala que el perfil de inmersión, el estrés térmico y el esfuerzo tienen bastante más peso demostrado que la hidratación. Parte de la asociación histórica entre ED y deshidratación puede venir de haber observado que los accidentados necesitan fluidoterapia, cuando ciertos desplazamientos de líquido pueden ser consecuencia de la propia enfermedad y no necesariamente su causa. Beber dos litros de agua antes de entrar al mar no convierte una inmersión agresiva en conservadora.

Y después está ese pequeño agujero del corazón del que quizá nunca hayas oído hablar

Hay además una particularidad anatómica especialmente interesante: el foramen oval permeable, o PFO. Antes de nacer todos tenemos una comunicación entre las dos aurículas del corazón que permite que la sangre fetal evite los pulmones. Normalmente se cierra tras el nacimiento, pero en aproximadamente una cuarta parte de la población permanece algún grado de comunicación. La mayoría de esas personas jamás lo saben ni tienen ningún problema por ello.

¿Por qué importa en el buceo? Porque nuestros pulmones funcionan también como un filtro para buena parte de las burbujas venosas. En determinadas personas con un PFO suficientemente importante, algunas burbujas pueden pasar del lado venoso al arterial sin atravesar ese filtro pulmonar y alcanzar tejidos que todavía permanecen sobresaturados. Se ha encontrado una asociación especialmente relevante entre PFO y determinados episodios neurológicos, vestibulares y cutáneos de ED. Los datos recopilados por DAN estiman que los buceadores con PFO presentan aproximadamente 2,5 veces más riesgo global de ED y alrededor de cuatro veces más riesgo de ED neurológica, aunque es importante entender la otra mitad de la información: el riesgo absoluto continúa siendo bajo y tener un PFO no significa que vayamos a sufrir una ED.

Por eso no tiene ningún sentido que mañana todos los buceadores pidamos una ecografía con contraste. Las recomendaciones actuales no aconsejan buscar sistemáticamente un PFO en cualquier buceador sano. Se plantea principalmente su estudio en determinadas personas que han presentado episodios repetidos de ED cerebral, medular, vestibular o cutánea sin una explicación descompresiva evidente.

¿Qué se siente realmente?

Aquí es donde la ED se vuelve especialmente traicionera, porque no existe una sensación única. El famoso dolor articular que dio origen al término inglés the bends es solamente una de sus manifestaciones. También puede empezar como un hormigueo aparentemente trivial, una parte de la piel que parece dormida, debilidad en una pierna, un vértigo extraño, dificultad para caminar correctamente, alteraciones de la audición, una erupción cutánea, dificultad para orinar o una fatiga desproporcionada respecto a la inmersión realizada. La médula espinal es uno de los territorios particularmente relevantes en la ED neurológica, por lo que síntomas inicialmente discretos en las piernas pueden evolucionar hacia problemas importantes de movilidad o control vesical.

La denominada cutis marmorata también merece ser conocida. No es simplemente una pequeña rojez causada por el neopreno. Puede aparecer como una piel irregular, marmórea, rojiza o violácea y se considera una verdadera manifestación descompresiva. Además, su asociación con cortocircuitos derecha-izquierda como el PFO hace que algunos episodios cutáneos sean clínicamente bastante más interesantes de lo que antiguamente se pensaba.

La ED del oído interno puede ser aún más desconcertante. Vértigo intenso, náuseas, pérdida de equilibrio o alteraciones auditivas pueden confundirse con un barotrauma del oído, con mareo o incluso con problemas vestibulares no relacionados con el buceo. Y distinguirlos no siempre es sencillo, incluso para un médico que no tenga experiencia específica en medicina subacuática.

Lo que debería hacernos sospechar no es solamente la gravedad del síntoma, sino su relación temporal con el buceo. La mayoría de los síntomas aparecen durante las primeras horas después de salir, aunque pueden presentarse más tarde. DAN sitúa habitualmente el comienzo desde pocos minutos hasta unas 12 horas después de la inmersión y señala precisamente que muchos retrasos en el diagnóstico se producen porque el buceador atribuye el dolor a haber cargado material, el hormigueo a un traje apretado o la fatiga al esfuerzo realizado.

Un caso real en el que el ordenador no había dicho que algo estuviera mal

DAN documentó el caso de un buceador que llevaba varios días realizando dos inmersiones diarias en un resort. Durante la primera inmersión del tercer día descendió brevemente hasta unos 30 metros, pasó aproximadamente diez minutos alrededor de 24 metros y otros quince cerca de 18 metros. Después realizó un ascenso lento y una parada de seguridad de tres minutos a unos cinco metros. Nada indicaba que hubiera omitido una descompresión obligatoria y, según la información disponible, probablemente se mantuvo dentro de los límites de su ordenador.

Al salir apareció un dolor muy intenso en ambos hombros y brazos, acompañado de hormigueo y pérdida de sensibilidad desde las piernas hasta los dedos de los pies. Comenzó inmediatamente a respirar oxígeno y continuó haciéndolo durante el traslado a urgencias. Los síntomas mejoraron inicialmente, pero aparecieron de nuevo y necesitó tratamientos hiperbáricos de unas seis horas durante los dos días siguientes y posteriormente otras sesiones al regresar a su lugar de residencia. Finalmente, recuperó aproximadamente el 99 % de su estado anterior.

El detalle importante no son los 30 metros. Son los días anteriores. El ordenador iba recalculando continuamente lo que consideraba admisible, pero eso no convierte una sucesión de perfiles aceptados individualmente en una garantía fisiológica. DAN utiliza precisamente este caso para recordar que, si miles de personas bucean habitualmente hasta los límites que permite un algoritmo, algunas sufrirán ED aun sin haber «incumplido» matemáticamente esos límites.

Existe otro caso todavía más cotidiano. Brett realizó en Cozumel una inmersión de unos 50 minutos, alcanzó aproximadamente 23 metros, utilizó nitrox 32, ascendió lentamente e hizo tres minutos de parada de seguridad. Al quitarse el traje apareció hormigueo en el pie derecho y un dolor continuo en la rodilla. Pensó en la ED, pero la descartó precisamente porque la inmersión había sido demasiado sencilla. Volvió a bucear. Al día siguiente realizó otras dos inmersiones. Finalmente, consultó con DAN y fue diagnosticado de una ED leve y tratado en cámara hiperbárica. Su error no fue un ascenso descontrolado: fue creer que un perfil correcto descartaba el diagnóstico.

Ahora imaginemos que ocurre en nuestra barca

Terminamos la inmersión y un compañero dice que tiene una pierna dormida. No sabemos si es una ED. Puede ser un nervio comprimido, una lesión muscular o cualquier otra cosa. Y precisamente por eso nuestro trabajo no es diagnosticarla.

Lo razonable es suspender cualquier nueva inmersión, iniciar oxígeno de emergencia a la concentración más alta que podamos proporcionar correctamente, activar los servicios médicos cuando corresponda y solicitar valoración de un profesional con conocimientos de medicina del buceo. Si el buceador está consciente y puede beber con seguridad pueden administrarse líquidos por vía oral. Conviene conservar su ordenador y registrar las inmersiones realizadas durante las últimas 48 horas, profundidades, tiempos, gases, intervalos de superficie, momento exacto en que comenzaron los síntomas y cómo evolucionan. Esa información puede ser mucho más útil para el médico que nuestra interpretación de sí «la inmersión era fácil».

Hay otra cosa importante: si el hormigueo desaparece después de veinte minutos respirando oxígeno, no significa que el problema haya terminado. El oxígeno en superficie puede mejorar e incluso hacer desaparecer temporalmente los síntomas y estos pueden reaparecer posteriormente. Por eso una mejoría con oxígeno no debe utilizarse como permiso para volver a bucear ni como motivo para cancelar una valoración médica.

Tampoco debemos intentar «arreglarlo» volviendo a bajar al compañero al agua. La recompresión en el agua existe como procedimiento especializado para circunstancias excepcionales y entornos remotos, pero requiere planificación, grandes cantidades de gas, personal entrenado, control térmico y protocolos específicos. Un buceador que empeora, pierde el conocimiento, convulsiona o desarrolla toxicidad por oxígeno mientras está nuevamente sumergido transforma una emergencia médica en un rescate subacuático. Como norma general, ante síntomas compatibles con ED el buceador debe permanecer fuera del agua y recibir los primeros auxilios en superficie.

Lo que realmente deberíamos aprender de todo esto

Quizá durante años hemos explicado la enfermedad descompresiva de una forma demasiado binaria: si respetas las tablas estás bien; si incumples la descompresión puedes tener un accidente. Era una manera sencilla de enseñar unas normas básicas, pero la fisiología real es bastante más interesante.

Después de una inmersión podemos producir burbujas sin estar enfermos. La cantidad de burbujas puede variar enormemente entre personas. El problema no depende únicamente de su existencia, si no de dónde aparecen, dónde terminan, cuánto gas hemos acumulado, qué tejidos permanecen sobresaturados y cómo responde nuestro sistema vascular e inflamatorio. El esfuerzo, el frío, la temperatura durante diferentes fases de la inmersión, el CO₂, una serie de inmersiones durante varios días y determinadas características anatómicas pueden modificar un riesgo que ningún ordenador puede calcular completamente.

Esto tampoco significa que debamos tener miedo a la ED después de cada inmersión. Su incidencia en el buceo recreativo es baja y los ordenadores, los ascensos controlados, las paradas y una planificación conservadora funcionan extraordinariamente bien para reducir el riesgo. Lo que debemos abandonar es la falsa sensación de que existe una línea matemática que separa lo seguro de lo peligroso. El ordenador administra un modelo de riesgo; no certifica nuestro estado fisiológico.

Quizá por eso una de las mejores decisiones que podemos tomar como buceadores no consiste en aprendernos una nueva fórmula descompresiva, sino en cambiar una frase. Si un compañero sale del agua y nos dice que tiene un hormigueo extraño, una pierna que no responde bien, un vértigo inexplicable o un dolor que no reconoce, en lugar de contestarle «no puede ser deco porque no has entrado en deco», deberíamos pensar:

«Puede que no sea una enfermedad descompresiva, pero acabamos de bucear y esto no estaba aquí antes. Vamos a tratarlo como si pudiera serlo hasta que alguien capacitado nos diga lo contrario».

Esa diferencia, aparentemente pequeña, puede significar empezar a respirar oxígeno diez minutos después de la inmersión en lugar de llegar a una cámara muchas horas más tarde.