Malaltia de descompressió: quan l'ordinador diu que tot ha anat bé

Hi ha un escenari que qualsevol submarinista es pot imaginar. Acabes una immersió perfectament normal, surts a la superfície amb prou aire de reserva, el teu ordinador de busseig no ha activat cap parada de descompressió, has fet una pujada constant i has afegit tres o cinc minuts a la parada de seguretat. Estàs a la barca traient-te el vestit de neoprè quan notes una sensació de formigueig en una mà. O et fa mal l'espatlla. O simplement et sents estranyament cansat. El primer que probablement pensaràs és que has carregat malament la bombolla, que el teu vestit de neoprè t'estava pinçant un nervi o que estàs esgotat per la corrent. L'última cosa que et ve al cap és la malaltia de descompressió. «No pot ser, ho he fet tot bé.» I, tanmateix, podria ser.

Això és probablement una de les idees errònies més importants que hem de desmuntar quan parlem de la malaltia de descompressió (MD): no és un càstig reservat als busos que s'han saltat una parada de descompressió, ni tampoc és una complicació exclusiva del busseig tècnic. Evidentment, com més gran sigui l'exposició —més profunditat, més temps, ascensos inadequats o parades de descompressió no realitzades—, més gran pot ser el risc, però la medicina subaquàtica reconeix que la MDS pot aparèixer fins i tot després d'immersions realitzades dins dels límits d'un ordinador. La D'AN ho expressa amb tota claredat: pràcticament qualsevol perfil de immersió pot provocar la malaltia de descompressió, en funció de la combinació de factors implicats, tant coneguts com desconeguts.

La malaltia de descompressió és molt més complicada que simplement «bombolles de nitrogen»

L'explicació que gairebé tots aprenem inicialment és correcta, però incompleta. Quan es respira un gas comprimit a gran profunditat, la pressió parcial del nitrogen —o d'altres gasos inerts si fem servir mescles diferents— augmenta, i una quantitat més gran d'aquest gas es dissol progressivament als nostres teixits. Durant l'ascens, la pressió ambient disminueix i aquest gas ha de sortir dels teixits, tornar a la sang i, finalment, ser exhalat pels pulmons. Si els teixits es sobresaturen prou, es poden formar bombolles. Fins aquí, tot familiar. La part interessant ve a continuació.

La formació de bombolles després de submergir-se no significa necessàriament que tinguis mal de descompressió. Podem tenir petites bombolles circulant per la sang i sentir-nos perfectament bé. Aquestes es coneixen com a embòlies gasoses venoses (EGV) i es poden detectar mitjançant ecografia Doppler. En un estudi clàssic sobre el busseig recreatiu, el 36,3 per cent de les immersions supervisades van produir nivells alts de bombolles detectables, i, tot i així, cap d'aquests bussejadors va desenvolupar símptomes de la MDA. En altres paraules, els nostres pulmons i el sistema circulatori gestionen de manera rutinària una certa quantitat de gas després de submergir-se.

Això altera significativament la visió tradicional. La MCA no és simplement una qüestió de «l'aparició d'una bombolla». La presència de bombolles és més aviat una mesura de l'estrès de descompressió que ha patit el cos. Més enllà d'un cert punt, algunes bombolles poden obstruir petits vasos sanguinis, deformar teixits o interactuar amb les parets dels vasos. A més, ara sabem que poden desencadenar una cascada biològica molt més complexa: la interrupció de l'endoteli —el revestiment interior dels nostres vasos sanguinis—, l'activació dels glòbuls blancs i les plaquetes, la inflamació, canvis en la coagulació i alteracions de la microcirculació. Per dir-ho de manera senzilla: una bombolla pot iniciar el problema, però part del dany posterior pot derivar de la resposta pròpia del cos a aquesta. És per això que alguns especialistes descriuen les bombolles com la porta d'entrada de la malaltia, en lloc de la malaltia en si.

I això també explica per què la cambra hiperbàrica no s'utilitza simplement per a «esclatar bombolles», com a sovint es diu. Augmentar la pressió un altre cop en redueix el volum, però respirar oxigen a alta pressió també augmenta considerablement el subministrament d'oxigen als teixits compromesos i crea un gradient que afavoreix l'eliminació del gas inert. A més, el tractament hiperbàric actua sobre alguns dels processos inflamatoris i microcirculatoris que acompanyen la lesió.

Dos busos fan la mateixa immersió. Un té ED i l'altre no.

Aquesta és una de les preguntes més interessants: per què? Perquè els nostres ordinadors de busseig no calculen el que passa realment dins del nostre cos. Calculen un model matemàtic del que estimen que està passant.

L'ordinador coneix la profunditat, el temps, el gas respirat i la velocitat de pujada. Basant-se en aquestes dades, simula diferents compartiments teòrics que absorbeixen i eliminen el gas a diferents velocitats. Però no analitza la nostra sang ni mesura les bombolles que hi ha dins nostre. Tampoc no coneix amb precisió la nostra circulació, la nostra temperatura corporal, l'esforç que hem fet, el nostre nivell de CO₂, les nostres característiques anatòmiques o la nostra susceptibilitat individual. D'AN assenyala que fins i tot dos ordinadors diferents poden utilitzar algorismes diferents i produir recomanacions diferents per a exactament el mateix perfil.

És per això que hi ha un error conceptual quan veiem «NDL 10 minuts» a la pantalla i pensem que tenim deu minuts de seguretat. No és exactament això. Significa que, segons aquell algorisme i els seus paràmetres, encara ens queden deu minuts abans que el model comenci a requerir aturades obligatòries. La línia divisòria entre la 'no-deco' i la 'd'eco' no és una línia biològica entre el segur i el perillós. El risc existeix en ambdós costats i augmenta progressivament amb l'exposició.

Hi ha un altre detall poc conegut: el nostre propi risc pot canviar durant una sola immersió en funció del que fem. Un esforç intens durant el descens i al fons augmenta la circulació sanguínia i pot afavorir una absorció més gran de gas inert. Tanmateix, un esforç intens durant la darrera part de l'ascensió o immediatament després de sortir a la superfície pot afavorir la formació de bombolles. Això significa que una immersió tranquil·la a 25 metres i una altra a la mateixa profunditat i durant el mateix temps, però que impliqui una lluita de quaranta minuts contra una corrent, no són necessàriament equivalents des d'un punt de vista fisiològic, tot i que l'ordinador de busseig les pugui considerar pràcticament idèntiques.

La temperatura també es comporta d'una manera curiosa. Estar molt calent durant la fase profunda afavoreix la circulació perifèrica i, amb ella, l'absorció de gas. Al contrari, passar fred durant l'ascensió n'entorpeix l'eliminació. Per tant, des d'una perspectiva purament de descompressió, l'escenari menys favorable seria passar molta calor mentre s'acumula nitrogen i després acabar passant fred precisament quan cal eliminar-lo. Fins i tot una cosa tan comuna com prendre una dutxa extremadament calenta o un bany d'hidromassatge immediatament després d'una immersió exigent pot augmentar temporalment l'estrès de descompressió en els teixits perifèrics que encara estan carregats de gas.

I aquí arribem a un d'aquells mites que mereix ser aclarit: la hidratació és important, però probablement n'hem exagerat el paper en la MSD. Mantenir-se ben hidratat és assenyat i beneficiós per a la salut, però D'AN assenyala que s'ha demostrat que el perfil de la immersió, l'estrès tèrmic i l'esforç tenen molt més pes que la hidratació. Part de l'enllaç històric entre l'ED i la deshidratació pot provenir de l'observació que les víctimes d'accidents requereixen teràpia de fluids, quan certs canvis en l'equilibri de fluids poden ser una conseqüència de la pròpia afecció i no necessàriament la seva causa. Beure dos litres d'aigua abans de banyar-se al mar no converteix una immersió agressiva en una de conservadora.

I després hi ha aquell petit forat al cor del qual potser mai no n'heu sentit a parlar

També hi ha una característica anatòmica especialment interessant: el foramen oval permeable, o FOP. Abans del naixement, tots tenim una connexió entre les dues aurícules del cor que permet que la sang fetal salti-se els pulmons. Normalment, això es tanca després del naixement, però en aproximadament una quarta part de la població, en queda algun grau de connexió. La majoria d'aquestes persones no en són mai conscients i no tenen cap problema com a conseqüència.

Per què és important això en el busseig? Perquè els nostres pulmons també actuen com a filtre per a una gran proporció de bombolles venoses. En certs individus amb un PFO prou gran, algunes bombolles poden passar del costat venós al costat arterial sense passar per aquest filtre pulmonar i arribar a teixits que romanen sobresaturats. S'ha trobat una associació especialment significativa entre el PFO i certs episodis neurològics, vestibulars i cutanis de la malaltia de descompressió (MD). Les dades recopilades per D'AN estimen que els busos amb un PFO tenen aproximadament 2,5 vegades més risc global d'ED i unes quatre vegades més risc d'ED neurològica, tot i que és important entendre l'altra cara de la moneda: el risc absolut continua sent baix, i tenir un PFO no significa que patirem una ED.

És per això que no té sentit que tots els busos sol·licitin demà una ecografia amb contrast. Les directrius actuals no recomanen fer un cribratge sistemàtic de busos sans per detectar un PFO. S'aconsella principalment per a certs individus que han experimentat episodis repetits d'ED cerebral, espinal, vestibular o cutània sense una explicació evident relacionada amb la descompressió.

Com se sent realment?

Aquí és on l'ED es torna especialment traïdor, perquè no hi ha una sensació única. El famós dolor articular que va donar lloc al terme anglès «the bends» és només una de les seves manifestacions. També pot començar com una sensació aparentment trivial de formigueig, una zona de pell que es nota adormida, debilitat en una cama, una estranya sensació de mareig, dificultat per caminar correctament, alteracions de l'audició, una erupció cutània, dificultat per orinar o fatiga desproporcionada a l'immersió realitzada. La medul·la espinal és una de les zones especialment afectades per la malaltia de descompressió neurològica, motiu pel qual els símptomes que inicialment són lleus a les cames poden progressar fins a problemes importants de mobilitat o de control de la bufeta.

També cal esmentar la condició coneguda com a cutis marmorata. No és simplement un lleuger enrogiment causat pel vestit de neoprè. Es pot presentar com una pell irregular, marbrada, enrogida o violàcia, i es considera una manifestació genuïna relacionada amb la descompressió. A més, la seva associació amb shunts de dret a esquerra, com un PFO, significa que alguns episodis cutanis són clínicament molt més significatius del que s'havia pensat anteriorment.

La malaltia de descompressió de l'oïda interna pot ser encara més desconcertant. El vertigen intens, les nàusees, la pèrdua d'equilibri o les alteracions de l'oïda es poden confondre amb un barotrauma de l'oïda, marejos o fins i tot problemes vestibulars no relacionats amb el busseig. I distingir-los no sempre és senzill, ni tan sols per a un metge sense experiència específica en medicina subaquàtica.

El que hauria de fer sospitar no és només la gravetat dels símptomes, sinó la seva relació temporal amb el busseig. La majoria dels símptomes apareixen durant les primeres hores després de sortir a la superfície, tot i que poden aparèixer més tard. D'AN situa generalment l'inici entre pocs minuts i unes 12 hores després de l'immersió i assenyala específicament que molts retards en el diagnòstic es produeixen perquè el bussejador atribueix el dolor a portar l'equipament, les formiguejades a un vestit de neoprè ajustat o la fatiga a l'esforç físic realitzat.

Un cas real en què l'ordinador de busseig no havia indicat cap problema

D'AN va documentar el cas d'un submarinista que havia estat fent dues immersions al dia en un complex turístic durant diversos dies. Durant la primera immersió del tercer dia, va baixar breument fins a uns 30 metres, va passar aproximadament deu minuts a uns 24 metres i quinze minuts més a uns 18 metres. A continuació, va fer un ascens lent i una parada de seguretat de tres minuts a uns cinc metres. No hi havia cap indici que hagués omès una parada de descompressió obligatòria i, segons la informació disponible, probablement es va mantenir dins dels límits establerts pel seu ordinador de busseig.

En sortir a la superfície, va experimentar un dolor molt intens a ambdós espatlles i braços, acompanyat de formigueig i pèrdua de sensibilitat des de les cames fins als dits dels peus. Immediatament va començar a respirar oxigen i va continuar fent-ho mentre era traslladat a urgències. Inicialment, els símptomes van millorar, però després van tornar, i va necessitar tractaments hiperbàrics d'unes sis hores durant els dos dies següents, seguits de més sessions en tornar a casa. Finalment, es va recuperar aproximadament un 99 % del seu estat anterior.

El detall important no són els 30 metres. Són els dies anteriors. L'ordinador recalculava contínuament el que considerava acceptable, però això no converteix una successió de perfils individualment acceptats en una garantia fisiològica. La D'AN utilitza precisament aquest cas per destacar que, si milers de persones bussegen regularment fins als límits permesos per un algorisme, algunes patiran la malaltia de descompressió fins i tot sense haver 'superat' matemàticament aquests límits.

Hi ha un altre escenari, encara més comú. En Brett va fer una immersió a Cozumel d'uns 50 minuts; va arribar a una profunditat d'aproximadament 23 metres, va utilitzar Nitrox 32, va pujar lentament i va fer una parada de seguretat de tres minuts. Quan es va treure el vestit de neoprè, va sentir un formigueig al peu dret i un dolor persistent al genoll. Va sospitar una malaltia de descompressió (MDD), però va descartar la idea precisament perquè l'immersió havia estat tan senzilla. Va tornar a submergir-se. L'endemà, va fer dues immersions més. Finalment, va consultar D'AN i li van diagnosticar una malaltia de descompressió lleu i el van tractar en una cambra hiperbàrica. El seu error no va ser una ascensió incontrolada: va ser creure que un perfil de immersió correcte descartava el diagnòstic.

Ara imaginem que això passi al nostre vaixell

Acabem l'immersió i un company diu que té la cama adormida. No sabem si és una MCD. Podria ser un nervi pinçat, una distensió muscular o una altra cosa ben diferent. I és precisament per això que no és la nostra feina diagnosticar-ho.

El procediment més assenyat és suspendre qualsevol immersió posterior, administrar oxigen d'emergència a la concentració més alta que puguem proporcionar de manera segura, avisar els serveis mèdics quan sigui pertinent i sol·licitar una avaluació per part d'un professional amb coneixements de medicina subaquàtica. Si el bussejador és conscient i pot beure sense perill, se li poden administrar líquids per via oral. És aconsellable conservar el seu ordinador de busseig i registrar les immersions realitzades durant les últimes 48 hores, incloent-hi les profunditats, els temps, els gasos, els intervals en superfície, l'hora exacta en què van començar els símptomes i com evolucionen. Aquesta informació pot ser molt més útil per al metge que la nostra interpretació de si «la immersió ha estat fàcil».

Hi ha un altre punt important: si la sensació de formigueig desapareix després de vint minuts respirant oxigen, això no vol dir que el problema hagi desaparegut. L'oxigen a la superfície pot millorar o fins i tot fer desaparèixer temporalment els símptomes, però poden tornar a aparèixer més tard. Per tant, una millora després de la teràpia amb oxigen no s'ha de prendre com un permís per tornar a submergir-se, ni com una raó per cancel·lar una revisió mèdica.

Tampoc no hauríem d'intentar «arreglar-ho» portant el nostre company de nou a l'aigua. La recompressió subaquàtica és un procediment especialitzat per a circumstàncies excepcionals i entorns remots, però requereix planificació, grans quantitats de gas, personal format, control tèrmic i protocols específics. Un bussejador la condició del qual empitjora, que perd el coneixement, té una crisi o desenvolupa toxicitat per oxigen mentre és sota l'aigua, converteix una emergència mèdica en un rescat subaquàtic. Com a regla general, en cas de símptomes compatibles amb la malaltia de descompressió (MDD), el bussejador ha de romandre fora de l'aigua i rebre primers auxilis a la superfície.

El que realment hauríem d'aprendre de tot això

Potser durant anys hem explicat la malaltia de descompressió d'una manera massa binària: si segueixes les taules, estàs bé; si no segueixes els procediments de descompressió, pots tenir un accident. Era una manera senzilla d'ensenyar algunes normes bàsiques, però la fisiologia real és molt més interessant.

Després d'una immersió, podem produir bombolles sense estar malalts. El nombre de bombolles pot variar enormement d'una persona a una altra. El problema no depèn només de la seva existència, sinó d'on apareguin, on acabin, quanta gas hem acumulat, quins teixits romanen sobresaturats i com responen els nostres sistemes vascular i inflamatori. L'esforç físic, el fred, la temperatura durant les diferents fases de l'immersió, el CO₂, una sèrie d'immersions al llarg de diversos dies i certes característiques anatòmiques poden alterar un risc que cap ordinador pot calcular del tot.

Tampoc vol dir que hàgim de témer l'ED després de cada immersió. La seva incidència en la immersió recreativa és baixa, i els ordinadors de busseig, els ascensos controlats, les parades de descompressió i una planificació conservadora funcionen excepcionalment bé per reduir el risc. El que hem d'abandonar és la falsa impressió que hi ha una línia matemàtica que separa el que és segur del que és perillós. L'ordinador de busseig gestiona un model de risc; no certifica la nostra condició fisiològica.

Potser per això una de les millors decisions que podem prendre com a busos és no aprendre una nova fórmula de descompressió, sinó canviar una sola frase. Si un company surt de l'aigua i ens diu que té una estranya sensació de formigueig, una cama que no respon correctament, marejos inexplicables o un dolor que no reconeix, en lloc de respondre «no pot ser el mal de descompressió perquè no has fet cap parada de descompressió», hauríem de pensar:

«Potser no és la malaltia de descompressió, però acabem de fer submarinisme i això no hi era abans. Tractem-ho com si ho fos fins que algú qualificat ens digui el contrari.»

Aquesta diferència aparentment petita podria significar començar a respirar oxigen deu minuts després de l'immersió, en lloc d'arribar a una cambra hiperbàrica moltes hores més tard.